@隨州人權(quán)威解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問！請收藏！

隨州日報 · 發(fā)表于 2019-5-8 10:20:21

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本帖最后由隨州日報于 2019-5-8 10:27 編輯

編者按：
　　醫(yī)療保障關(guān)乎人民群眾健康權(quán)益，關(guān)乎社會和諧穩(wěn)定，是重大的民生工程、民心工程。
　　醫(yī)?；鹗侨罕姷闹尾″X、救命錢、健康錢，欺詐騙保行為侵害的是人民群眾的切身利益，挑戰(zhàn)的是醫(yī)保法治的公平正義，損害的是黨和政府的形象和公信力，瓦解的是國家醫(yī)保制度的根基，必須零容忍、出重拳、狠打擊。
　　為了堅決打擊欺詐騙保行為，我市醫(yī)療保障局積極開展了“打擊欺詐騙保，維護基金安全”集中宣傳月活動，宣傳欺詐騙取醫(yī)療基金的行為類型、舉報渠道和獎勵辦法，公示欺詐騙保典型案例，強化定點醫(yī)療機構(gòu)和參保人員法制意識，鼓勵群眾積極參與，進一步凝聚社會共識，深化打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，推動全社會共同關(guān)注、支持、參與打擊欺詐騙保工作。
　　以下是隨州市醫(yī)療保障局為您解答醫(yī)療保障相關(guān)政策和疑問，敬請關(guān)注。

《中華人民共和國社會保險法》

　　第八十七條社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以及醫(yī)療機構(gòu)、藥品經(jīng)營單位等社會保險服務機構(gòu)以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險基金支出的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款；屬于社會保險服務機構(gòu)的，解除服務協(xié)議；直接負責的主管人員和其他直接責任人員有執(zhí)業(yè)資格的，依法吊銷其執(zhí)業(yè)資格。
　　第八十八條以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取社會保險待遇的，由社會保險行政部門責令退回騙取的社會保險金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。
1 涉及兩定醫(yī)藥機構(gòu)及其工作人員的欺詐編保行為
　　1、虛構(gòu)醫(yī)藥服務、虛列醫(yī)藥費用的；
　　2、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　3、將不屬于醫(yī)療保障支付范圍及支付標準的醫(yī)療費用納入醫(yī)療保障結(jié)算的行為；
　　4、冒名頂替住院、掛名住院；
　　5、串換藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施項目、醫(yī)用材料的；
　　6、為非定點醫(yī)藥機構(gòu)提供醫(yī)保刷卡結(jié)算服務的；
　　7、盜刷社會保障卡、套現(xiàn)或提供用社會保障卡購買化妝品、生活用品等服務；
　　8、兩定醫(yī)藥機構(gòu)及工作人員其他欺詐騙保行為的。
2 涉及參保人員的欺詐騙保行為
　　1、仿造醫(yī)療文書和票據(jù)的；
　　2、轉(zhuǎn)借或持他人社會保障卡就醫(yī)的；
　　3、非法使用醫(yī)療保障憑證，套取藥品耗材等，倒買倒賣非法牟利的；
　　4、參保人員的其他欺詐騙保行為的。
3 涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的期詐編保行為
　　1、參與、協(xié)助兩定醫(yī)藥機構(gòu)及參保人員騙取醫(yī)療保障基金的；
　　2、違反規(guī)定支付醫(yī)療保障費用達到謀取個人私利的行為；
　　3、涉及醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的其他欺詐騙保行為；
　　4、其他欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為。
4 舉報線索提供多久后能有反饋和辦理？
　　答：醫(yī)療保障部門對符合受理范圍的舉報案件，應在接到舉報后15個工作日內(nèi)提出是否立案調(diào)查的意見。
　　對不屬于受理范圍的實名舉報案件，應自接到舉報后15個工作內(nèi)告知舉報人不予受理的意見，并說明原因。
　　對屬于受理范圍的舉報案件，醫(yī)療保障部門應自受理之日起30個工作日內(nèi)辦理完畢。情況復雜的，經(jīng)單位負責人批準后，可以延長至3個月內(nèi)辦結(jié)。特別重大案件，經(jīng)單位集體研究后，可以適當延長，但原則上不超過6個月。
5 如何才能得到舉報獎勵呢？
　　答：只需要滿足三個條件：
　　1、舉報情況經(jīng)查證屬實，造成醫(yī)保基金損失或因舉報避免醫(yī)?；饟p失；
　　2、舉報人提供的主要事實、證據(jù)事先未被醫(yī)保行政部門掌握；
　　3、舉報人選擇愿意得到舉報獎勵。舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店內(nèi)部人員或原內(nèi)部人員的，可適當提高獎勵標準；舉報人為定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店競爭機構(gòu)及其工作人員，并提供可靠線索的，也將適當提高獎勵標準。
　　4、每件案件的舉報獎勵金額最高為10萬元；最低獎勵為200元，舉報欺詐騙保行為不涉及金額，但舉報內(nèi)容屬實的，可視情況給予200元獎勵。

基本醫(yī)療保險有關(guān)政策解答
　1、哪些人可以參加職工基本醫(yī)療保險？
　　答：用人單位及其職工（包括國家機關(guān)及其工作人員，企事業(yè)單位及其職工，民辦非企業(yè)單位及其職工，社會團體及其專職人員，個體工商戶及其雇工）應當參加職工基本醫(yī)療保障，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活形式就業(yè)的人員，可以自愿加我市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險。
　　2、哪些人能夠參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險？
　　答：職工醫(yī)保制度范圍外的其他城鄉(xiāng)居民，均屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的參保范圍。參加職工醫(yī)保有困難的靈活就業(yè)人員，可參加居民醫(yī)保。
　　3、靈活就業(yè)人員如何參加基本醫(yī)療保險？
　　答：靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險的繳費率原則上按照當?shù)氐睦U費率確定。從統(tǒng)籌基金起步的地區(qū)，可參照當?shù)鼗踞t(yī)療保險建立統(tǒng)籌基金的繳費水平確定。繳費基數(shù)可參照當?shù)厣弦荒曷毠つ昶骄べY核定。靈活就業(yè)人員繳納的醫(yī)療保險費納入統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險基金統(tǒng)一管理。
　　靈活就業(yè)人員按照基本醫(yī)療保險的規(guī)定選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)療保險用藥、診療項目和醫(yī)療服務設施標準的有關(guān)規(guī)定。參保的靈活就業(yè)人員選擇定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店。
　　4、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險如何參保繳費？
　　答：城鄉(xiāng)居民參保實行年繳費制，原則上以家庭為單位參保，由所在村（社區(qū)）負責辦理居民個人參保登記和繳費手續(xù)。在校學生、在園（所）幼兒原則上以學校（園、所）為單位集中參保登記繳費。繳費期原則上為當年9月1日至12月31日，次年1月1日至12月31日享受相應的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇（在校大學生的待遇享受期各地可另行規(guī)定）。
　　新生兒父母任意一方參加省內(nèi)基本醫(yī)療保險并按規(guī)定繳費的，新生兒可在其父母任意一方參保地辦理參保登記手續(xù)，免費當年參保費用，自出生之日起享受當年醫(yī)保待遇，次年以新生兒本人身份參保繳費。
　　5、哪些人員可以得到參保資助？
　　答：對特困供養(yǎng)人員、孤兒、最低生活保障家庭成員、喪失勞動能力的殘疾人、嚴重精神障礙患者和計劃生育特殊困難家庭中經(jīng)核定的特困家庭夫妻及其傷殘子女，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費資金給予全額資助。
　　低收入家庭中60周歲以上的老年人和未成年人以及市州縣人民政府批準的其他特殊困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保所需個人繳費部分由當?shù)厝嗣裾o予補貼，資助辦法由市州人民政府制定。
　　按規(guī)定享受資助政策的困難人員，參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療所需個人繳費資金，由相應的職能部門負責落實。同一人員同時符合多種資助繳費政策時，按照就高不就低的原則予以資助，不得重復資助。
　　6、如何減輕參?；颊吒哳~醫(yī)療費用負擔？
　　答：通過建立補充醫(yī)療保險進一步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔。大額醫(yī)療保險為職工醫(yī)保的補充醫(yī)療保險，大病保險為居民醫(yī)保的補充醫(yī)療保險。
　　7、申請相關(guān)醫(yī)療救助的條件
　　答：最低生活保障家庭成員、特困人員、孤兒、建檔立卡貧困人口(以下統(tǒng)稱重點救助對象）。低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人和重病患者等困難群眾。發(fā)生高額醫(yī)療費用、超過家庭承受能力、基本生活出現(xiàn)嚴重困難家庭中的重病患者。縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
　　8、什么是“4+7”藥品集中采購，其目的是什么？
　　答：“4”指的是北京、天津、上海、重慶4個直轄市?！?”指的是沈陽、大連、廈門、廣州、深圳、成都、西安7個城市。此次集中采購即在這11個城市進行試點。本次“4+7”城市藥品集中采購的目的主要有三點：一是通過帶量采購，以量換價、從而降低藥價，減輕患者負擔。同時設定質(zhì)量門檻，確保仿制藥質(zhì)量，讓人民群眾用上“低價格、高質(zhì)量”的藥品；二是擠掉藥品銷售費用，促進醫(yī)院合理用藥；三是通過壓低價格，節(jié)約醫(yī)保基金在這些藥品上的報銷支出，優(yōu)化基金支出的用途，提升老姓的醫(yī)療保障水平。
　　9、跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算如何實現(xiàn)？
　　答：我省城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保人員在跨省異地就醫(yī)住院時，“先備案、選定點、持卡就醫(yī)”，即可實現(xiàn)住院費用直接結(jié)算。首先向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理備案，選擇跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)（可通過http:// si.12333.gov.cn/查詢）或者就醫(yī)地市或省份，再持社會保障卡辦理醫(yī)保入院登記和出院結(jié)算。
　　異地就醫(yī)人員急診時可先就診，入院2個工作日內(nèi)通過電話等方式向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理備案，出院時可直接結(jié)算醫(yī)療費用。
　　跨省異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用結(jié)算時，執(zhí)行就醫(yī)地規(guī)定的支付范圍（基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)療服務設施和診療項目范圍），醫(yī)保基金起付標準、支付比例、最高支付限額等執(zhí)行參保地政策。
　　10、此次城市“4+7”藥品集中采購與以往有何不同？
　　答：以往藥品集中采購時沒有對采購數(shù)量進行規(guī)定（“只采價不采量”），在壓低藥品價格的同時不能保證實際用量。藥品生產(chǎn)企業(yè)基于自身利益考慮，可能出現(xiàn)實際不供貨的情況；而醫(yī)療機構(gòu)和專家也可能因不認可低價中標的那些藥品而實際不采購（“只招不采”）。本次集中采購著力解決上述問題，采取帶量采購，“打包”醫(yī)療機構(gòu)零散的采購量，以“團購”的方式向藥企購買明確數(shù)量的藥品。與不帶量的集中采購相比，帶量采購可以給藥品企業(yè)明確的銷售承諾和逾期。

關(guān)乎基金安全這些您應該知道
1、醫(yī)療機構(gòu)通過獎勵現(xiàn)金、免費食宿、減免費用等手段誘導參保人員住院是否屬于欺詐騙取醫(yī)?；疬`法行為？
　　答：屬于欺詐騙保行為。定點醫(yī)療機構(gòu)通過虛假、社區(qū)體檢、優(yōu)惠減免等手段騙取參保人員住院獲得醫(yī)保報銷收入。主要問題在于夸大療效、夸大病情將不需要住院治療的醫(yī)保對象收治入院，增加患者醫(yī)療負擔；優(yōu)惠減免甚至“零自費”誘導醫(yī)保對象住院，騙取醫(yī)?；鹎覍颊咴斐舍t(yī)療隱患。
　　2、醫(yī)保是否規(guī)定出院后15天（或一定時間）內(nèi)不能再住院？
　　答：沒有。參保人員是否需要住院是由醫(yī)生根據(jù)病情決定的，醫(yī)保沒有“出院15天內(nèi)不能再住院”等住院限制規(guī)定。
　　3、能否將自己的醫(yī)保保證件借給他人或醫(yī)院辦理住院登記報銷?
　　答：不能。出借本人醫(yī)保證件給他人或醫(yī)院辦理醫(yī)保住院報銷的行為屬欺詐騙保違法行為。
　　定點醫(yī)療機構(gòu)利用醫(yī)保對象身份偽造住院登記、臨床病歷、診療明細和虛記費用等手段通過住院報銷騙取醫(yī)?；?，屬于嚴重的違法違紀行為。
　　4、醫(yī)?？茉诙c醫(yī)療機構(gòu)或藥店購買生活用品或取現(xiàn)金嗎?
　　答：不能。醫(yī)?？ㄖ饕糜谥Ц抖c醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店門診、購藥費用、支付門診慢性病(規(guī)定病種)和住院醫(yī)療費用中個人負擔的部分，不能刷卡購買生活用品和套取現(xiàn)金。
　　5、參?；颊咦≡浩陂g，如突發(fā)其他疾病需要轉(zhuǎn)科繼續(xù)住院治療的，是否需重新辦理入院?
　　答：不需要。參?；颊咦≡浩陂g，突發(fā)它科疾病或查出它科疾病必須繼續(xù)住院治療的，應辦理院內(nèi)轉(zhuǎn)科手續(xù)，按一次住院處理，負擔一次起付線。院內(nèi)轉(zhuǎn)科只能辦理一次，如轉(zhuǎn)科后又需回原轉(zhuǎn)出科室或到第三個科室住院，應重新辦理入院手續(xù)，按兩次住院處理應負擔兩次起付線。
　　6、參?；颊咦≡浩陂g，醫(yī)保是否對住院天數(shù)或住院費用有限制?
　　答：沒有、患者是否達到出院標準是醫(yī)生根據(jù)臨床診療情況而定，醫(yī)保對住院天數(shù)和住院費用沒有任何限制。如患者未達到出院標準，醫(yī)院或醫(yī)生以各種理由要求出院后再入院，屬分解住院行為。如患者達到出院標準，應及時辦理出院，如拒不出院，其費用由個人承擔。
　　7、住院期間能否隨意離院？能否與他人共用一個床位？
　　答：不能。治療期間不在院或沒有單獨床位的屬掛床住院，患者住院期間須有單獨的固定床位，并按照醫(yī)院登記的病房床位接受輸液等治療，住院期間需遵守醫(yī)院的管理規(guī)定，不能隨意離院。
　　8、大病保險相關(guān)問題答疑
　　答：大病醫(yī)保沒有具體的病種，凡是參加湖北省基本醫(yī)療保險的人員，都可以納入大病保險制度范圍。大病保險報銷即在同一個保險年度內(nèi)，參保人員的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保報銷后，個人自負超過1.2萬元以上的金額，就可至少報銷55%。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫(yī)療救助額度。
　　【提醒】定點醫(yī)療機構(gòu)、定點藥店違反基本醫(yī)療保障協(xié)議，將會被停止協(xié)議，參保人員違反協(xié)議規(guī)定，將暫停使用社會保障卡。同時追回涉事單位和個人騙取醫(yī)保基金，根據(jù)情況進行行政處罰。對公職、工作人員移交紀檢部門，接受紀律檢查。對惡意騙取基金，構(gòu)成詐騙行為，將依法移交司法機關(guān)，追究刑事責任。
　　9、參保人員住院，如清單收費與實際診療項目不一致，應如何處理？
　　答：參保人員在住院期間，如發(fā)現(xiàn)一日清單收費與實際診療項目不符，存在虛計費用、分解收費、重復收費或串換項目等問題，增加醫(yī)?；颊咦再M負擔，造成基金流失的，患者可拒絕簽字并向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)投訴。
　　串換項目是指將醫(yī)保不予報銷的醫(yī)療項目串換成醫(yī)保目錄內(nèi)的項目由醫(yī)保報銷。
　　虛計費用是指將沒有使用的醫(yī)療費用記錄在診療項目中由醫(yī)保報銷。
　　分解收費是指違反物價規(guī)定標準將聯(lián)合收費項目分單項收費增加醫(yī)保報銷費用。
　　10、基本醫(yī)療保險基金不予支付的費用
　　答：就（轉(zhuǎn)）診交通費、急救車費、擔架費；電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、食品保溫箱費、電爐費、煤火費、電冰箱費及損壞公物賠償費；陪護費、護工費、洗理費、門診煎藥費；膳食費（含營養(yǎng)餐、藥膳）；書刊報紙費、文娛活動費以及其它特需生活服務費用。

騙保的處罰
根據(jù)刑法第二百六十六條規(guī)定，以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養(yǎng)老、醫(yī)療、工傷、失業(yè)、生育等社會保險金或者其他社會保險待遇的，屬于刑法第二百六十六條規(guī)定的詐騙公私財物的行為。
　　數(shù)額較大的處三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并處或單處罰金；數(shù)額巨大或者有其他嚴重情節(jié)的，處三年以上十年以下有期徒刑，并處罰金；數(shù)額特別巨大或者有其他特別嚴重情節(jié)的，處十年以上有期徒刑或者無期徒刑，并處罰金或者沒收財產(chǎn)。
　　根據(jù)《最高人民法院關(guān)于審理詐騙案件具體應用法律的若干問題的解釋》一、根據(jù)《刑法》第一百五十一條和第一百五十二條的規(guī)定，詐騙公私財物數(shù)額較大的，構(gòu)成詐騙罪。個人詐騙公私財物2000元以上的，屬于“數(shù)額較大”；個人詐騙公私財物3萬元以上的，屬于“數(shù)額巨大”。[三年以下有期徒刑、拘役、管制、單處罰金法定基準刑參照點]
　?。ㄒ唬┰p騙不足4000元的，為罰金刑；4000元以上不足5000元的為管制刑；5000元的為拘役三個月，每增加1670元，刑期增加一個月;1萬元的，為有期徒刑六個月，每增加1000元，刑期增加一個月;
　?。ǘ┯械谝话偃粭l規(guī)定的情形之一，擬處拘役刑的，升格為有期徒刑;擬處管制、罰金刑的，升格為拘役刑?！救暌陨鲜暌韵掠衅谕叫谭ǘɑ鶞市虆⒄拯c】詐騙4萬元的，為有期徒刑三年，每增加2000元，刑期增加一個月?！臼暌陨嫌衅谕叫谭ǘɑ鶞市虆⒄拯c】詐騙20萬元的，為有期徒刑十年，每增加4000元，刑期增加一個月。

來源：隨州日報編輯：黃芳芳

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